病歴・就労状況等申立書の書き方

病歴・就労状況申立書は、病歴申立書、就労申立書、状況等申立書など様々な呼び方で呼ばれている場合がありますが、正式名称は「病歴・就労状況等申立書」といいます。

作成にあたっての注意事項や書き方の参考にして頂ければ幸いです。

もし分からないことがあれば、下記のお問い合わせからお気軽にご相談ください。


■病歴・就労状況等申立書の作成にあたって

１：見やすい、わかりやすい字で書き、読む側の立場に立って作成します。

２：医学的・専門的な文言で記載する必要はありませんが、必要事項を細大漏らさず、

　　簡潔に要領よく、具体的に書きます。

３：日付についても、○年○月○日というように具体的な日付が書ければ、より説得力が出ます。

４：受診状況欄については、初診日からの経過がよくわかるように年月順に具体的に記載します。

　　なお、医療機関に受診していない期間についても必ず記述してください。

５：医療機関名については、○○病院だけでなく、△△科というように診療科名を必ず記入してください。

６：同時に提出する『診断書』との整合性に留意する。

　　・ 発病日、および初診日の日付は一致しているか。
　　・ 通院期間或いは入院期間の日付に相違がないか
　　・ 診断書に記載があるのに病歴・就労状況等申立書に記入漏れがある、ということはないか。
　　・ 診断書に記載されている病名と病歴
　　・就労状況等申立書に記載されている病名に相違がないか